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1、按照一般的协议书格式来写即可　　人民调解协议书(样本)　　编号：(2003)×调001号　　当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：申请人：陈某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。

2、职业：拉丝厂操作工。

(资料图)

3、被申请人：郑某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。

4、职业：拉丝厂经营者。

5、　　纠纷简要情况：2002年12月15日晚7时左右，陈某某在拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。

6、郑某某拒绝为其支付医疗费用。

7、陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

8、　　经调解，自愿达成如下协议：1)由郑某某承担所有的医疗费用;2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

9、　　履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。

10、2)在2003年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。

11、　　本协议一式 三 份，当事人、人民调解委员会各持一份。

12、　　当事人(签名或盖章) 、　　调解员(签名) 年 月 日　　(人民调解委员会印)。